14.09.2009.
Lāsma Rozenfelde
Proporcijas maina, gada nogalei finansējuma nav
Veselības ministre Baiba Rozentāle jūlijā, pirmajā mēnesī pēc atrašanās amatā, premjeram Valdim Dombrovskim definēja, ka šogad nozarei ir papildus nepieciešami 45 miljoni latu tam, lai nodrošinātu neatliekamās medicīniskās palīdzības (NMP) apjomu 2008.gada līmenī. No pozīcijas, ka iekšēja līdzekļu pārdale nozarē nav iespējama, B.Rozentāle nav atkāpusies, lai gan augusta beigās Veselības ministrija (VM) tomēr atrada iespēju NMP sniegšanai slimnīcās novirzīt 3,2 miljonus latu, veicot tieši iekšējo pārdali – ar pamatojumu, ka vasaras periodā pacienti mazāk izmanto ambulatoro palīdzību. Iepriekš pieteiktais mēnesis ir pagājis, finanšu ministrs Einars Repše ir paziņojis, ka visu prasīto naudu VM nekādā gadījumā nedabūs, bet B.Rozentāle atkārto, ka sistēmas iekšienē līdzekļus atrast nevar. Tagad septembrim un oktobrim slimnīcu finansēšanai novirzīti tie līdzekļi, kas bija paredzēti novembrim un decembrim. Tas nozīmē, ka, turpinot šādu politiku, gada beigās gan politiķi, gan iedzīvotāji tiks nostādīti bezizejas vai ultimāta situācijā.
Valdis Zatlers ir definējis, ka 15.septembra valdības sēde būs turpinājums viņa šī gada aprīlī sasauktajai sēdei, kurā toreizējais veselības ministrs Ivars Eglītis prezentēja plānu, kura ietvaros stacionāro pakalpojumu finansējuma īpatsvaram visas veselības aprūpes budžeta ietvaros bija jāsamazinās no 40,7% šogad līdz 30% 2011.gadā. Izmaiņas notiek straujāk - šī gada otrajā pusgadā izdevumu īpatsvars stacionārajai aprūpei pagaidām ir 27,5%, savukārt ambulatorās aprūpes finansējums pieaudzis līdz 30%, lai gan šogad saskaņā ar plānu tam bija jābūt tikai 24%, pakāpeniski paaugstinoties vēlāk. Tai pat laikā uz šīsnedēļas valdības sēdi iesniegtajā ziņojumā par proporciju maiņām un vēlamajām izdevumu proporcijām vispār nekas nav teikts.
Saskaņā ar KNL? rīcībā esošo informāciju, Pasaules Bankas (PB) eksperti piekrīt tam, ka VM uzsvaru šobrīd liek uz primāro veselības aprūpi, taču uzskata – izdevumi tai ir vēl jāpalielina, gan lai uzlabotu pakalpojumus, gan lai iedzīvotājiem parādītu, ka, neraugoties uz krīzi, valdība cenšas pakalpojumus pilnveidot līmenī, kur ir cilvēku pirmais kontakts ar veselības aprūpes sistēmu. Taču VM 15.septembra ziņojumā nav arī reakcijas uz šādu ierosinājumu. Lai gan daļu no PB ieteiktajām izmaiņām ir paredzēts īstenot, izmantojot „sociālās drošības spilvenu”, ziņojumā ministrija to uzskaitījumā nav iekļāvusi papildus māsas apmaksu katra ģimenes ārsta komandai, ko iesaka PB.
Atbildes premjera rezolūcijām – nepilnīgas un ar ierobežotu pieejamību
Bija un paliek jautājums par to, cik lielā mērā problēmas rada līdzekļu trūkums un cik – neefektīva saimniekošana. Pirms mēneša premjers rezolūciju formā pieprasīja ministrei informāciju par vairākiem jautājumiem, par ko izvērtās arī debates KNL – bija jāsniedz informācija par slimnīcu kontu stāvokli, uzkrātām parādsaistībām, valsts galvojumiem un iepirkumiem.
Izrādās, ka ministrijā izlemts atbildēm uz šiem jautājumiem piešķirt ierobežotas pieejamības statusu, tādējādi sabiedrībai nav iespēju uzzināt, cik liels ir slimnīcu kavēto parāda apjoms. Publiski ministrija informējusi, ka kopējais parāds par zālēm un medicīnas precēm ir ap 20 miljoniem latu, informācija no biznesa aprindām ļauj spriest par lielākām summām. Vienīgais, kas zināms skaidri, ka premjera birojā iesniegtā informācija novērtēta kā nepietiekama un saistībā ar valsts galvojumiem slimnīcu sfērā parakstīta vēl viena rezolūcija.
Nepilnīga ir arī informācija par budžetu – lai gan VM atbildē uz rezolūciju ir norādīts, ka pielikums ietver arī finansēšanas plānus uz 73 lapām, iestāžu tāmes uz 170 lapām un programmu, apakšprogrammu tāmes uz 81 lapas, šos materiālus ministrija neizsniedza. Publiski pieejamajā ziņojumā šīsnedēļas valdības sēdei attiecībā uz budžetu figurē vien daži skaitļi, bez jebkādiem izvērstākiem aprēķiniem.
Par pietiekamu nez vai var vērtēt arī informāciju sakarā ar NMP transportlīdzekļu iecerētājiem iepirkumiem – lai gan publiski ir apstiprināts, ka plānots nomāt 80 automašīnas, atbildē uz premjera rezolūciju ministrija vien norādījusi, ka šobrīd tiek gatavoti iepirkumu konkursu nolikumi un ministrija „izvērtēs izmaksu efektīvākos iepirkuma veidus un informēs par iepirkumu laika plānojumu, iecerēto iepirkumu metodēm, kā arī nosūtīs nolikumu projektus pēc to izstrādes”. VM nav ziņojusi par komersantu līdz šim izteiktajiem piedāvājumiem un nomas tirgus izpētes informāciju, kas tika prasīta. Iesniegta tikai informācija par esošo transportlīdzekļu stāvokli, gan arī ne tik pilnīgi kā prasīts. Taču uz šīsnedēļas valdības ārkārtas sēdi iesniegtajā ziņojumā arī nav teikts nekas vairāk par paredzētajiem iepirkumiem un to pamatojumu.
Reālās izmaksas no tarifiem atšķiras vairākkārt
Pamats secinājumiem ir informācija par medicīnas pakalpojumu pašizmaksu, kas arī bija viens no jautājumiem premjera rezolūcijās un viens no KNL debatēs pirms mēneša minētajiem veselības aprūpes problēmu cēloņiem. Tiesa gan, ministrija norādījusi nevis izmaksu atšķirības starp dažādiem pakalpojuma sniedzējiem attiecīgajā ārstniecības iestāžu grupā, kā prasīts rezolūcijā, bet atšķirības starp pašām grupām. Tomēr arī tas dod pamatu analīzei.
Piemēram, valsts atbilstoši tarifiem pagājušajā gadā slimnīcām par ārstniecības līdzekļiem samaksājusi apmēram uz pusi vairāk naudas, nekā atbilstoši slimnīcu pārskatiem tam reāli tika iztērēts. Savukārt administratīvajiem izdevumiem slimnīcas ir tērējušas apmēram deviņas reizes vairāk naudas, nekā ierēķināts tarifos.
Būtiska neatbilstība starp tarifiem un reālo dzīvi ir vērojama arī pieskaitāmajās un netiešajās ražošanas izmaksās, kas ir ar pacientu uzturēšanu saistītie izdevumi pakalpojumu apmaksai, materiālu, energoresursu, ūdens un inventāra iegādei. Reģionālajās daudzprofilu slimnīcās veselības aprūpes pakalpojumu tarifu aprēķina formulā valsts šai pozīcijai piešķīra 3,07 latus, taču atbilstoši šo slimnīcu pārskatiem reāli tika izdoti 14,16 lati. Lokālajās daudzprofilu slimnīcās šie rādītāji bija attiecīgi 2,56 un 8,77 lati. Šīs atšķirības uzskatāmi parāda tarifu neatbilstību reālajām izmaksām, taču nekas neliecina, ka ministre no šīs informācijas būtu izdarījusi secinājumus par to, ka tarifi būtu jāpārrēķina, vai arī par ēku un resursu neekonomisku izmantošanu slimnīcu darbā. Tā vietā norādīts, ka, lai „objektīvi izanalizētu” slimnīcu izdevumu atšķirību cēloņus, jāizveido vienādas salīdzināmās slimnieku grupas, kā arī jāņem vērā atšķirīgais slimnīcu nodrošinājums ar medicīnas tehnoloģijām. Līdzībās runājot – domāja, domāja un izdomāja, ka vēl jāpadomā.
PVO eksperti iesaka, ministrija klusē
Kritiku par esošo pakalpojumu apmaksas sistēmu Latvijai ir izteikusi arī Pasaules Veselības organizācija (PVO), kas 1.jūlijā sagatavoja publiski maz ievērotu atzinumu par Latvijas veselības sektora reformu plāniem ekonomiskās krīzes kontekstā. PVO pauda uzskatu, ka ir nepieciešama pilnīga vai daļēja esošās samaksas sistēmas pārtraukšana, un vidējā termiņā vispār jāatsakās no maksājumiem par gultas dienām, bet tarifi jābalsta uz augstas kvalitātes un zemu izmaksu palīdzības bāzes, nevis vidējām pakalpojumu sniedzēju izmaksām.
Tas, ka tarifi būtu jāaprēķina, pamatojoties uz efektīvāko slimnīcu vidējām izmaksām, jau ir iekļauts aprīļa reformu plānā, taču termiņš attiecīgu normatīvo aktu grozījumu projektu iesniegšanai valdībā tika paredzēts tikai nākamgad, turklāt PVO mums iesaka radikālāku apmaksas sistēmas maiņu, par ko nozares vadība nav runājusi. Šīsnedēļas ziņojumā gan ir atvēlēta vieta sadaļai „Veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas modeļu pilnveidošana”, taču šajā sadaļā nav minēta ne atteikšanās no samaksas par gultasdienām, ne radikāla stacionāro pakalpojumu apmaksas sistēmas maiņa. „Pasākumi, kas nodrošina efektīvu pieejamo finanšu līdzekļu izlietojumu, ir saistīti ar jaunu veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas modeļu izstrādi,” ziņojumā atzīst VM, taču tālāk informē tikai par darba grupu, kas oktobrī būs izstrādājusi priekšlikumus ģimenes ārstu darbības kvalitātes un pieejamības novērtēšanas kritērijiem – kas nekādi nerisina problēmas stacionāro pakalpojumu apmaksā.
Tāpat PVO atzinumā ir skarti citi līdz šim neīstenoti aspekti, piemēram, reformu nepieciešamība ambulatorajā palīdzībā, samazināts to speciālistu un iestāžu skaits, ar ko valsts slēdz līgumus, balstoties gan uz kvalitātes standartu izpildi, gan cenu konkurenci. Tagad ministrijas ziņojumā valdībai vien apgalvots, ka iepriekšminētie kvalitātes kritēriji ir prioritārs jautājums „primārās veselības aprūpes pakalpojumu reformas procesā, kam turpmāk VM veltīs pastiprinātu uzmanību”. Taču publiski par primārās veselības aprūpes reformu nekas nav dzirdēts – ne principi, ne rezultāti, ne termiņi. Lai gan aprīļa valdības sēdes protokolā ir uzdots – ņemot vērā informāciju, ka jaunais ģimenes ārstu finansējuma modelis tiks ieviests ar 2010.gada 1.janvāri, VM „precīzi definēt finansējuma modeļa nosacījumus un nodrošināt tā publiskošanu”. Ja nākamgad patiešām tiks īstenota kāda reforma, jāsecina, ka paši ārsti un sabiedrība to atkal uzzinās pēdējā brīdī.
PVO skatījumā valdībai būtu arī jāpārskata tās iedzīvotāju kategorijas, kas ir atbrīvotas no pacientu līdzmaksājumiem, eksperti kritizē arī rindu veidošanas principus.
KNL debatēs ministre uzsvēra, ka visā reformu periodā par kļūdu uzskata to, ka „ļoti maz vai galīgi nemaz” ņemti vērā ekspertu ieteikumi. PVO pārstāvji arī būtu uzskatāmi par ekspertiem veselības nozarē, taču vairāk nekā divu nedēļu laikā ministrijā tā arī nespēja atbildēt uz KNL jautājumu, kāpēc apšauba PVO ieteiktos soļus vai arī, ja neapšauba, kad grasās tos īstenot.
Plānošanas dokumenti slimnīcu tīklam – „nelietderīgi”
Attiecībā uz slimnīcu optimizācijas plānu, kas šāgada reformu plānos allaž bijis centrālais jautājums, PVO konstatējusi, ka līdz šim paveiktais varētu būt nepietiekams, un ekspertiem arī nav skaidrs, vai priekšlikumu rezultātā tiks slēgti pietiekami apjomi, lai atbrīvotu nozīmīgas pastāvīgās izmaksas. Taču šobrīd jāšaubās, vai slimnīcu optimizācijas plāns Latvijā vispār ir. Lai gan aprīļa sēdē tika uzdots jau līdz 1.jūlijam nodot publiskajai apspriešanai Ambulatorās un stacionārās veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju attīstības programmas 2010.-2013.gadam projektu, nomainījās veselības ministri un šāds projekts tā arī netapa.
Jaunā ziņa ir tā, ka ministre B.Rozentāle šādu programmu vairs nemaz negrasās veidot. Kā teikts ziņojumā valdībai, ministre un premjers esot „vienojušies, ka vienīgais normatīvais dokuments, kas dod iespēju ātri un atbilstoši mainīgajai situācijai realizēt nepieciešamās strukturālās reformas”, ir 2006.gada valdības noteikumi Nr.1046, kas „arī praktiski ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju plānošanas dokuments”. Ministre arī paziņo, ka „uzskata par nelietderīgu veidot atsevišķus politikas plānošanas dokumentus”, tāpēc nav ne virzījusi valdībā „Veselības aprūpes sistēmas reformas ieviešanas plānu 2009- 2011.gadā”, ne arī grasās izstrādāt jaunu ambulatoro un stacionāro pakalpojumu sniedzēju attīstības programmu. Tādējādi pirms gandrīz trīs gadiem pieņemtie noteikumi, ko sistēmas pārstāvji gadiem ilgi ir kritizējuši milzīgā apjoma un sarežģītības dēļ, nu tiek pasludināti par pārskatāmu un pareizu plānu šogad pasludinātajām reformām.
Vēl pirms mēneša KNL debatēs ministre solīja, ka divu nedēļu laikā jāsarīko „produktīva konference” par tālāko slimnīcu tīkla attīstību un mēneša laikā notiks struktūrplāna „detalizēta izstrāde”. Taču 14 lappuses garais ziņojums detalizāciju piedāvā vienīgi par administratīvā aparāta samazināšanu, bet par konferencēm nekas nav dzirdēts, galvenais „sarīkojums”, šķiet, bija tilta bloķēšana Bauskā.
Infektoloģijas centra „pavediens” – no palīdzes līdz vakcīnām
Vairākkārt Baibas Rozentālas ministrēšanas laikā tiek piesaukta darbinieku prēmēšanas epopeja ministres vadītajā Latvijas Infektoloģijas centrā (LIC) pērngada beigās, kā arī Rozentāles darbība kontekstā ar medikamentu piegādātājiem. LIC „pavediens” ministres darbībā nav zudis arī tagad.
Vairāku mēnešu garumā pēc ilgstošas kritikas gan pašreizējā veselības ministre, gan viņas priekštecis realizējuši būtisku nozares administratīvo tēriņu samazinājumu. Kamēr nu jau izskan versijas, ka vairāk samazinājuma iespēju nav, izrādās, pati ministre realizējusi kādu jaunievedumu, apvienojot administratīvos resursus savā bijušajā un jaunajā darbavietā, taču ar strīdīgu ekonomiju vai efektivitāti. Par ministres palīdzi kļuvusi Agita Grizāne, kura vienlaikus vēl arvien turpina būt arī Latvijas Infektoloģijas centra Administratīvās nodaļas vadītāja, abās darba vietās strādājot pilnu slodzi. VM viņas bruto alga ir 509 lati, savukārt alga LIC ir 660 lati, kopā 1169 lati. Abas puses gan uzsver, ka viņai noteikts summētais darba laiks, līdz ar to nav jāpilda abi darbi vienlaikus.
Savukārt LIC vienā no specializācijas nozarēm – valsts apmaksātajā vakcinēšanā, kamēr citās nozarēs notiek apjomu samazināšana, šogad pieņemti grozījumi vakcinācijas noteikumos, kas paredz obligāti vakcinēt bērnus arī pret pneimokoku infekciju, rotavīrusa infekciju un divpadsmitgadīgas meitenes pret cilvēka papilomas vīrusa infekciju. Pirmās vakcīnas – pret pneimokoku infekciju – paredzēts nodrošināt jau no 2010.gada 1.janvāra. KNL debatēs pirms mēneša ministre apgalvoja, ka no 1.janvāra „patiešām bērniem būtu iekļauts tas, kas ir visās ES valstīs”.
KNL, pārbaudot šo informāciju, konstatēja, ka virknē valstu vakcīnu pret pneimokoku infekciju neapmaksā – saskaņā ar internetā publicēto informāciju, tas nenotiek Lietuvā, Igaunijā, Polijā, Rumānijā, Bulgārijā, Portugālē. Savukārt, piemēram, Itālijā un Somijā vakcīnas par brīvu ir tikai atsevišķām iedzīvotāju grupām. Arī par citu vakcīnu apmaksu nav nekādu ziņu, ka tāda tiek praktizēta visās ES valstīs. Apzinoties, ka ministrijas rīcībā varētu būt aktuālāka informācija, KNL aicināja ministriju sniegt precizējumus šo valstu sarakstā, taču nekas precizējams neatradās. Kā norādīja ministrijā, Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūrai jau ir dots uzdevums uzsākt vakcīnu iepirkumu nākamajam gadam. Taču ministrijā nevarēja sniegt nekādus precizējumus, no kādiem budžeta līdzekļiem šīs vakcīnas tiks iegādātas un cik tas izmaksās, ņemot vērā līdzšinējo un turpmāko izdevumu samazināšanu.
Ministru kabineta noteikumi Nr.1046 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība”
Pasaules Veselības organizācijas atzinums
Pārskats par situāciju ar operatīvo medicīnisko transportu NMP iestādēs
NMP dienesta trūkstošā medicīniskā aprīkojuma uzskaitījums
Informācija par veselības aprūpes pakalpojumu tarifu aprēķiniem – apraksts
Informācija par veselības aprūpes pakalpojumu tarifu aprēķiniem – dati
