Tiešo vaininieku meklēšana šobrīd atkarīga no izmeklēšanas, kam vispirms jāmēģina tikt galā ar versijām par ugunsgrēka izcelšanās vietu un iemeslu. Tas saistās ar jautājumiem par to, ciktāl pie vainas ir "Reģu" direktore, kurai jāatbild par nesaskaņoto bēniņu izbūvi, iekšējo kārtību aprūpes centrā vai vēl ko citu, un ciktāl vainojama nakts dežurante, kura nepienācīgi noreaģēja uz pirmo signalizācijas signālu. Izmeklēšanā, kas visticamāk nonāks līdz vainīgo meklēšanai uz tiesas sola, šīs abas sievietes ir potenciālās vaininieces. Tomēr viņu rīcību nu nekādi nevar nodalīt no tās iesaistīto ķēdes, kas ietver visdažādākos atbildīgos, protams, arī daudz augstākos posteņos. Gan attiecībā uz konkrētiem jautājumiem, gan uz sistēmu. Ugunsdrošības tēma šobrīd atkal izvēršas par kampaņu – visur pārbaudes, visur aktivitātes un pārkāpumu atklāšana gandrīz ik uz soļa. Bet aktivizēšanās jau reiz tika izsludināta, pirms vairāk nekā gada, pēc ugunsgrēka M.Ķempes ielā Rīgā. Vai tas ir turpinājies ar sistēmisku standartu un kontroles uzlabošanos? "Reģu" signalizācijas sistēma nav savienota ne ar kādu trauksmes sistēmu, kā tas taču varēja būt. Uz ugunsgrēku ierodas faktiski nepietiekama apjoma ekipāžas ar nepietiekamu cisternu skaitu. Atklājas, ka "Reģos" kontrole bijusi tikai reizi gadā un ne vietējie ugunsdzēsēji, ne par būvniecību atbildīgie vairāk nekā gada garumā vienā lielā un potenciāli sensitīvā rajona objektā, kādu taču nav ne tūkstošiem, ne simtiem, nav neko zinājuši par nelikumīgu būvniecību visu bēniņu apjomā.

Šo būvniecību gan ir konstatējusi Labklājības resora sociālo pakalpojumu pārvaldes pārbaude, taču, kā vakar nācās dzirdēt no ierēdnes, pārbaudīt tas pamatotību neietilpstot sociālās aprūpes kvalitātes kontrolē. Absurds. Kā gan jaunu, aprūpējamiem paredzētu telpu izbūves pamatotību var nekontrolēt kā aprūpes kvalitātes sastāvdaļu. Līdzīgi kā ar labklājības resorā šobrīd pasludināto kampaņu noteikt normas, cik dežurantiem naktīs jābūt sociālās aprūpes centros. Ko kvalitātes kontrolēs bija jānosaka jau pirms gadiem, kamēr vēl tikai pirms pāris mēnešiem minētā kontrole "Reģos" viena nakts aprūpētāja esamību konstatēja, bet to nekādi neapšaubīja. Un, iespējams, visnotaļ loģiski, jo vairāk šāda centra budžets neatļauj.

Par sociālā budžeta tērēšanas racionalitāti ir atsevišķa saruna, par atklātajām nepilnībām tajā tikai pirms mēneša simptomātiski paziņoja valsts kontrole – tieši saistībā ar pārkāpumiem garīgi slimo personu aprūpē. Tikmēr labklājības ministre neparedz revidēt principus sistēmā, bet jau pirmdienas ārkārtas valdības sēdē prasījusi no valsts budžeta miljonus jauna, lielāka valsts aprūpes centra izveidei. Un tas jau ir stāsts par sociālās aprūpes sistēmu, kuru, un nevis "Reģu" darbiniekus vai vadību, faktiski vienā balsī kritizē gan eksperti, gan ar aprūpēto cilvēku interesēm saistīto nevalstisko organizāciju pārstāvji, kuriem šajā jomā ir lielas balsstiesības. Veco, padomjlaika pansionātu mantojums ir saglabājies bez principiālām izmaiņām, tikai pārdēvējot tos par aprūpes centriem. Tā saucamo grupu māju vai grupu dzīvokļu veidošana, lai vismaz daļu cilvēku tuvinātu sabiedrībai, notiek bruņurupuča tempā un faktiski vairāk paraugobjektu formā. Tikmēr vecajos pansionātos nepilni simts vai pat vairāki simti vienkopus mīt gan garīgi atpalikušie gan garīgo slimību pacienti, un tie ir iemītnieki ar dažāda smaguma traucējumiem, kas nekādi nav uzskatāms par pareizu.

Plus vēl no vienas puses notiek cilvēku gandrīz vai fiziska stumdīšana starp psihiatriskajām slimnīcām un aprūpes centriem, bet no otras puses arvien pieaug potenciālo aprūpes centru iemītnieku rindas. No valsts budžeta tiek tērēts nu jau vidēji virs divsimts latiem mēnesī katra šī centru iemītnieka uzturēšanai, tikmēr valsts pabalsts ģimenēm, kas ir gatava aprūpēt savus tuviniekus, attiecībā uz kuriem tas ir iespējams, ir piecdesmit latu. Kas nekādi nav nosaucams par sabalansētu. Valsts pamatnostādnes garīgās veselības jomā nogulējušas veselības resorā turpat gadu, un nu būtu krietni jāvērtē, vai tās ir tapušas, lai veidotos pilnvērtīgs kopdarbs ar labklājības un citiem resoriem. Nemaz nerunājot par pacientu tiesībām, kuru valstiska nostiprināšana likumā kavējas jau gadiem ilgi.

Armija, cietumi, psihiatriskās slimnīcas – tie ir visnoslēgtākie objekti, kuros tradicionāli daudzviet pasaulē regulāri rodas gan morālas un tiesību, gan saimnieciskas vai organizatoriskas problēmas, jo necaurspīdīgā un autoritārā vide tās veicina. Tāda tipa tiešas valsts resoriskas pakļautības pansionāti un aprūpes centri, kādi ir Latvijā, ir nākamie šajā riska objektu rindā. To pastiprina daudz piesauktās cilvēkresursu problēmas, kas šajā Alsungas gadījumā atklājas visos līmeņos – paviršs inspektors, neapdomīgs darbinieks, virspusīgs pārraugs, neizlēmīgs stratēģis, un tamlīdzīgi. Alsungas traģēdija ir daudz vairāk nekā pietiekams motīvs vismaz revidēt ne vienu vien sistēmu un arī ne vienu vien sabiedrībā izveidojušos stereotipu par sociālās aprūpes principiem un līdzatbildību tajā.

Šobrīd atbildīgie resori apņēmušies mēneša laikā veikt savas pārbaudes. Tomēr pagaidām runa ir vairāk par viena notikuma, nevis sistēmas preparēšanu. Bet šo pārbaužu rezultātiem būtu jābūt nākamajam atskaites punktam "Reģu" traģēdijas mācību vērtēšanai. Jo tikai dažas jaunas instrukcijas vai normatīvi, pārbaužu kampaņas, pāris cilvēki uz apsūdzēto sola un jauna pansionāta būvēšana arī var būt vairāk ugunsgrēka dzēšana, nevis tā novēršana.