Šeit pieejami „Kas notiek Latvijā?” vadītāja un redakcijas raksti saistībā ar raidījumā apspriesto vai citām aktualitātēm. 15.10.2019.
 

Veselības aprūpe: reformas plāni un realitāte

Veselības aprūpe

03.06.2008. Līga Krapāne, Lāsma Rozenfelde  A A A Komentāri: 1
Esam nonākuši veselības aprūpes reformas vidus posmā. Precīzāk sakot – ir pabeigta primārās veselības aprūpes reformēšana, terapeitu un pediatru vietā izveidojot ģimenes ārstu prakses, arī slimnīcu jeb stacionāru tīkla samazināšana, apvienošana un optimizēšana faktiski tuvojas noslēgumam. Tomēr, pirms uzskaitīt un analizēt visu, kas ir paveikts, der saprast, kā vārdā un kādēļ tas sācies un turpinās? Atbilde, kas paslēpta aiz neskaitāmiem valdības rīkojumiem, programmām, politikām un skaidrojumiem, izrādās pavisam vienkārša: tas viss tiek darīts, lai nodrošinātu iedzīvotājiem kvalitatīvu veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību un panāktu efektīvu resursu izlietojumu veselības aprūpē. Līdz ar to visa turpmākā reformu jeb struktūrplāna izpildes analīze „Kas notiek Latvijā?” redakcijas vērtējumā tiks izskatīta tikai saistībā ar iepriekš nosaukto mērķi.

Pirms trijiem gadiem (2005.gadā) Veselības ministrija izstrādāja Cilvēkresursu attīstības pamatnostādnes veselības aprūpē, kam realitātē vajadzētu līdzēt arvien pieaugošās ārstu un vidējā medicīnas personāla samazināšanās problēmas risināšanai, jo arī šīs prioritātes izstrādātas visnotaļ atbalstāma mērķa vārdā. Proti, lai noteiktu prioritātes veselības aprūpes cilvēkresursu attīstības jomā un turpinātu racionālas, efektīvas un kvalitatīvas veselības nozares attīstību. Komplicēti, bet uztverami.
Tātad: kur esam 2008.gadā, īsi pirms vidus posma noslēguma?

Primārā veselības aprūpe
Sekundārā ambulatorā veselības aprūpe
Stacionārā veselības aprūpe
Medicīnisko tehnoloģiju pieejamība
Neatliekamā medicīniskā palīdzība


 
Primārā veselības aprūpe

Kopš 2004.gada ģimenes ārstu prakšu skaits nav būtiski mainījies. Nav izmaiņu arī ģimenes ārstu kopskaitā. Turklāt nelabvēlīgā Latvijas demogrāfiskā situācija ir līdzējusi programmas īstenotājiem izpildīt vienu no galvenajiem izvirzītajiem uzdevumiem. (Pēc CSP datiem 2007.gada sākumā Latvijā dzīvoja 2 miljoni 281 tūkstotis cilvēku jeb par 13,3 tūkstošiem mazāk nekā pirms gada). Proti, reģistrēto pacientu skaits uz vienu ģimenes ārstu jau 2007.gadā (trīs gadus pirms termiņa) nepārsniedza 1800. Citiem vārdiem - 2007.gadā pie viena ģimenes ārsta vidēji bija reģistrēti 1626 pacienti. Tiesa gan, šie ir vidējie rādītāji, jo Rīgā un Latgalē reģistrēto pacientu skaits joprojām pārsniedz plānoto, ko nosaka augstais iedzīvotāju blīvums Rīgā un ģimenes ārstu trūkumu Latgalē.  Primārās veselības aprūpes prakšu skaits, kurās reģistrēto pacientu ir vairāk nekā 2000, Latgalē veido gandrīz trešo daļu (27%). Līdz ar to arī veselības aprūpes politikas realizētāji atzīst, ka ārstu trūkuma dēļ lauku teritorijās, īpaši Latgalē, ir tukšas ārstu prakšu vietas, kur neizdodas piesaistīt ārstus.

Analizējot atsevišķus 2007.gada pirmā pusgada ģimenes ārstu darbības rezultatīvos rādītājus, programmas īstenotāji secina, ka visbiežāk pacienti savu konkrēto problēmu atrisina jau pirmajā tikšanās reizē ar ārstu vai arī pie ārsta atkārtoti neierodas. Šī rādītāja lielumu ietekmējot arī nozīmīgais ģimenes ārstu darbs - veikto profilaktisko apmeklējumu īpatsvars (profilaktiskā aprūpes epizode sastāv no viena apmeklējuma) – kā rezultātā bieži pacienta veselības problēmas tiekot novērstas jau profilaktiskās izmeklēšanas laikā. Salīdzinot datus par ambulatoro apmeklējumu skaitu vienam iedzīvotājam pie ģimenes ārsta un citiem speciālistiem, atskaitē tiek secināts, ka apmeklējumu skaits pie ģimenes ārsta palielinājies no 2,5 reizēm 2004.gadā līdz 2,9 reizēm 2006.gadā. Apmeklējumu skaits pie citiem speciālistiem palicis praktiski nemainīgs (1,2 – 2004.gadā un 1,3 – 2007.gadā).

Divpadsmit citu Eiropas valstu vidū retāk par mums gada laikā pie ģimenes ārsta gājuši tikai somi un dāņi, turklāt Latvijas rādītājs ir zemāks par vidējo Eiropas Savienības ārsta apmeklētības rādītāju. Vai varam secināt, ka mūsu sabiedrības veselība ir daudz labāka kā lielākajā daļā Eiropas valstu?

Diemžēl publiskajā telpā jau ilgstoši notiekošās diskusijas liecina, ka attiecību veidošanā starp ģimenes ārstu un pacientiem, starp ģimenes ārstu un viņa kolēģiem, kā arī starp ģimenes ārstu un veselības sistēmas administratoriem galvenā vērtība ir nauda. „Lai gan daļa ierobežojumu ir atcelti, pacienti joprojām tiek „dzenāti” pēc norīkojumiem arī gadījumos, kad normatīvais akts to nenosaka. Daudzās ārstniecības iestādēs šādi rīkojas, lai izvairītos no iespējamām problēmām ar kontroles institūcijas darbiniekiem, kuri varētu apšaubīt pakalpojuma apmaksas pamatojumu. Tomēr nevar arī noliegt šīs prasības uzturēšanas saistību ar iespēju nopelnīt, jo ir pacienti, kuriem vienkāršāk samaksāt, nekā mēģināt tikt pie ģimenes ārsta pēc norīkojuma,” tā savā maģistra darbā „Problemātiski aspekti veselības aprūpes vadībā” uzsver Maija Bušmane. Turklāt izrādās, ka, neraugoties uz vairākkārtīgi veiktajām izmaiņām ambulatoro pakalpojumu apmaksas kārtībā, ģimenes ārstu un Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras (VOAVA) publiski pieejamajā līguma tekstā joprojām ir rakstīts, ka ģimenes ārsts kontrolē ambulatoro speciālistu sniegto pakalpojumu apmaksas līdzekļus un var saņemt atlikumu (pēc viņa paša darba izvērtēšanas).

Nav noslēpums, ka tieši ilgās rindā gaidīšanas dēļ un arī tādēļ, ka nereti nav izprotama ģimenes ārsta nosūtījuma nepieciešamība, arvien populārāka tieši Rīgā kļūst pacientu prakse „pa tiešo” doties pie speciālista un veikt izmeklējumus. Protams, šai gadījumā izvēli nosaka arī veselības apdrošināšanas polises esamība vai neesamība, kā arī apstāklis, vai polise tiek pieņemta bez ģimenes ārsta norīkojuma. Tomēr, ja ir nauda un pazīšanās mediķu vidē, bez ģimenes ārsta var iztikt itin labi. Protams, šādu pacientu skaits sastāda absolūti mazāko sabiedrības daļu. Līdz ar to lielākā daļa vai nu pacietīgi un neatlaidīgi cenšas nokļūt pie ģimenes ārsta, vai nu savu problēmu atliek tik ilgi, kamēr jāsauc pēc neatliekamās medicīniskās palīdzības. Rezultātā nereti tiek atklātas ielaistas un pat neārstējamas diagnozes. Pētījumi liecina, ka Latvijā ļaundabīgo audzēju izraisītā mirstība un saslimstība saglabājas nemainīgi augsta (saslimušo skaits pēdējo 10 gadu laikā palielinājies par 19,5 %, bet mirušo – par 16,7 %). Ļoti lielai daļai slimnieku (gandrīz 60 %) vēzis tiek diagnosticēts vēlīnā (III–IV) stadijā, kad ārstēšana ir dārga, bet prognoze par pilnīgu izārstēšanos un darbspēju atjaunošanu ir niecīga. Salīdzinot Latvijas vēža saslimstības un mirstības rādītājus ar citu Eiropas valstu rādītājiem, var secināt, ka Latvijā saslimstības rādītāji ir zemāki, kas ir izskaidrojams ar nepietiekamu un vāji organizētu agrīno vēža diagnostiku, bet daudz augstāki mirstības rādītāji norāda uz vēlu diagnosticētu vēža saslimšanu. Pēdējo 10 gadu laikā saslimstība ar ļaundabīgiem audzējiem ik gadu ir palielinājusies vidēji par 2–2,5 %. Analizējot onkoloģisko slimību ielaistību, ir konstatēts, ka galvenais iemesls ir pacientu vēlā vēršanās pie ārsta.

Sekundārā ambulatorā veselības aprūpe

Veselības ministrija atzīst, ka pieejamība speciālistiem ambulatoro pakalpojumu sniegšanai pēdējo gadu laikā nebūt nav uzlabojusies. Izmantojot vienu analīzes metodi, konstatēts, ka plānotais rādītājs ne tikai netiek sasniegts – kopš 2004.gada rādītāji ir pat pasliktinājušies visiem speciālistiem, izņemot ginekologus  un psihiatrus. Ginekoloģe un partijas „Jaunais laiks” Saeimas deputāte Ingrīda Circene gan uzskata, ka pieejamība ginekologiem ir pasliktinājusies – tā kā ginekologi pamatā strādā privāti, tad grūtniecei, kurai valsts visu it kā apmaksā, faktiski ir jāmaksā pašai. „Līdz ar to pieejamība ir ārkārtīgi nosacīta. Ja tev ir nauda, tad ir pieejamība,” viņa saka.

Lai arī speciālistu skaits ārstniecības iestādēs liek domāt par daudz augstāku speciālistu nodrošinājumu, daudzi no viņiem nenodrošina pilnu darba slodzi. Turklāt problēmas saistītas ne tikai ar speciālistu skaitu – valstī acīmredzot nenotiek arī esošo resursu pārdomāta izmantošana. Par to liecina tas, ka ir speciālisti, kuru nodrošinājums 2007.gadā jau bija tuvs 2010.gadā plānotajam, tomēr iedzīvotājiem pie šiem speciālistiem ir jāgaida rindā. Piemēram, ginekologu un dzemdību speciālistu nodrošinājums bija veseli 99% pret 2010.gadā plānoto, tomēr visās VOAVA teritoriālajās nodaļās pie šiem speciālistiem bija vismaz nedēļu garas rindas, Rīgā rindās bija jāgaida pat 33 dienas. Savukārt nodrošinājums ar bērnu psihiatriem sasniedza tikai 38% no 2010.gadā plānotā, tomēr rindas nav konstatētas. M.Bušmane savā darbā konstatē, ka ārstu skaits „kopumā pašlaik ir stabilizējies, bet jau drīzumā ir sagaidāms straujš ārstu skaita samazinājums pensionēšanās rezultātā”. Valstī ir aktīvi jāstrādā pie tā, lai esošos speciālistus nodarbinātu iespējami efektīvāk, mazinot arī reģionālās disproporcijas, jo, darbinieku trūkuma problēmai kļūstot arvien dziļākai, neefektivitāti vienkārši nevar atļauties. Tas gan neizslēdz, ka arī 2010.gadā nepieciešamais nodrošinājums ar speciālistiem var nebūt adekvāti aprēķināts, un to var būt pamats pārskatīt.

Stacionārā veselības aprūpe

Reģionālo daudzprofilu slimnīcu un lokālo daudzprofilu slimnīcu skaits kopš 2004.gada ir saglabājies teju nemainīgs, samazinājies ir specializēto centru, specializēto slimnīcu un citu stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju skaits. Abu veidu daudzprofilu slimnīcās notiek stacionāro pakalpojumu koncentrācija – 80% no līdzekļiem, ko VOAVA novirza pakalpojumu apmaksai dažādās slimnīcu grupās, nokļūst tieši šajās slimnīcās. To skaits ir ļoti tuvs programmā noteiktajiem 2007.gada mērķa rādītājiem, novirze no plānotā ir saistīta ar to, ka vēl arvien nav noslēgusies SIA „Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” un SIA „Klīniskā universitātes slimnīca „Gaiļezers”” apvienošana.

„Gaiļezera” darbinieki gan šobrīd pret apvienošanos protestē. Abu apvienot plānoto slimnīcu 2007.gada pārskatos nav skaidri redzams, kādus ieguvumus apvienojoties tās varētu gūt. Piemēram, abās medicīnas iestādēs izdevumu struktūrā jau šobrīd vienlīdz lielu daļu aizņem līdzekļi mediķu atalgojumam – „Gaiļezerā” darba algām un sociālajiem maksājumiem tiek 51,5% izdevumu, savukārt Austrumu apvienībā tie ir 52%. Arī veselības aprūpes politikas veidotāju nespēja sniegt apvienošanās procesam skaidru ekonomisko pamatojumu liek programmas labo izpildi pirms skaļas apsveikšanas kritiski izvērtēt – atkal, protams, lūkojoties uz to, vai pakalpojumi tādējādi kļūst kvalitatīvāki un iedzīvotājiem pieejamāki.

Izveidotais slimnīcu tīkls ir nodrošinājis plānoto pieejamību aizbraukšanas laika ziņā, proti, 60 minūšu laikā līdz slimnīcai var aizkļūt 99,9% Latvijas iedzīvotāju. Tomēr, apskatot VOAVA datus par rindas garumu plānveida stacionāro pakalpojumu saņemšanā, redzams, ka uz daudziem no tiem pacientiem ir jāgaida nedēļām un arī mēnešiem ilgi. Piemēram, uz mikroķirurģiju „Gaiļezerā” jāgaida 2 līdz 6 mēneši, uz koronarogrāfiju (sirds vainagartēriju izmeklēšana) Liepājas reģionālajā slimnīcā jāgaida 3 mēneši, „Gaiļezerā” 5 mēneši, savukārt P.Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā pat 27 mēneši. Vismaz 5 mēneši ir jāgaida arī uz oftalmoloģiju (acu slimību ārstēšana), tāpat arī otorinolaringoloģiju (ausu, kakla un deguna slimību ārstēšana). Rindas pastāv arī paliatīvajā aprūpē, kas ietver sāpju noņemšanu un citu medicīnisku palīdzību, kā arī psiholoģisku, sociālu un garīgu problēmu risināšanu pacientiem, kuriem radikālas terapijas iespējas ir izsmeltas. Latvijas Onkoloģijas centra Paliatīvajā nodaļā parasti ir no 15 līdz 20 cilvēku garas rindas, savukārt slimnīcā „Bikur Holim” rinda uz paliatīvo aprūpi ir 28 dienas ilga.

Akūto stacionāro gultu skaita samazināšana nav izdevusies, kā iecerēts – faktiskais gultu skaits 2007.gadā kopumā ir par 7,7% lielāks par programmā plānoto. Reģionālajās daudzprofilu slimnīcās, kur gultu skaits ir vislielākais, novirze no plāna ir 2,4%, savukārt lokālajās daudzprofilu slimnīcās tā ir četrreiz lielāka. Un, lai gan kopējam gultu skaitam visās stacionārajās ārstniecības iestādēs ir tendence samazināties, tomēr programmas mērķa indikatori nav sasniegti – plānotais gultu skaits ir 50 gultas uz 10 000 iedzīvotājiem, bet 2007.gadā tās bija 69 gultas. Jāatzīmē, ka, lai arī Latvija nav līdere akūto gultu skaita ziņā uz 100 000 iedzīvotājiem (mums pārliecinoši priekšā ir, piemēram, Krievija), tomēr šādu gultu mums ir vairāk nekā vidēji Eiropas Savienībā.

Un pati Veselības ministrija ir konstatējusi, ka Latvijā, salīdzinot ar Eiropas rādītājiem, ir iespējams paaugstināt esošo stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu izmantošanas efektivitāti, piemēram, palielinot vidējo gultu noslodzi līdz 85% (četru gadu laikā tā ir pieaugusi no 77% līdz 80,5%) un stacionāro palīdzību iespējami vairāk aizvietojot ar ambulatoro un dienas stacionāru darbību, samazinot vidējo ārstēšanās ilgumu. Par papildus argumentu efektivitātes uzlabošanai var kalpot arī iedzīvotāju vecuma struktūras izmaiņas (iedzīvotāju novecošanās), kas rada lielāku slodzi gan sociālajam, gan arī veselības aprūpes budžetam. Veselības ministrija uzskata, ka tas, ka pakalpojumi arvien vairāk koncentrējas vienā ārstniecības iestādē, rada labvēlīgus priekšnosacījumus šīs iestādes turpmākai attīstībai, līdz ar to arī sniegto veselības aprūpes pakalpojumu kvalitātes rādītāju sasniegšanai. Taču hospitalizāciju skaits ir pieaudzis, arī ministrijai jākonstatē, ka šis pieaugums var būt saistīts tieši ar pakalpojumu pieejamības problēmām primārās un sekundārās ambulatorās aprūpes līmenī, tāpat šo pakalpojumu kvalitātes problēmām. Tādējādi vēl viens veselības aprūpes rādītājs liecina par sistēmas problēmām.

Medicīnisko tehnoloģiju pieejamība

Problēmas atklājas arī medicīnisko tehnoloģiju pieejamībā – lai gan, salīdzinot ar citām Eiropas Savienības valstīm, Latvijā medicīnisko ierīču skaits tiek atzīts par pietiekošu un samērīgu, tomēr, analizējot no pakalpojumu pieejamības viedokļa, rindas liecina, ka pastāv problēmas medicīnisko tehnoloģiju pieejamības nodrošinājumā. Piemēram, datortomogrāfu skaits uz 100 000 iedzīvotajiem Latvijā ir lielāks nekā Vācijā un Somijā, taču Rīgā uz datortomogrāfiju rindā jāgaida no 5 līdz 31 dienai, un tikai Kurzemē mazākais rindā gaidīšanas laiks ir 5 dienas, pārējos reģionos tas ir ilgāks. Tas pats attiecas uz magnētiskās rezonanses ierīcēm, jo rindas uz magnētisko rezonansi Rīgā ir 33 – 130 dienu ilgas, reģionos 60 dienu ilgas. Šobrīd, piemēram, medicīnas sabiedrībā „ARS” uz magnētisko rezonansi var pieteikties uz septembra beigām. Savukārt, piemēram, Diagnostikas centrā uz vēdera dobuma orgānu sonogrāfiju pieteikties nevar, jo jūnijs jau ir aizņemts, bet uz jūliju pieraksti netiek veikti, jo mediķe iet prom no darba. Šis ir vēl viens piemērs, kā darbinieku trūkuma dēļ pasliktinās veselības aprūpes pakalpojumu pieejamība.

Veselības ministrija atzīst, ka reģionos noteicošais faktors ir tieši problēmas ar ārstniecības personāla resursiem. Ministrija ir arī izstrādājusi informatīvo ziņojumu par turpmāko rīcību slimnīcu nodrošināšanai ar medicīnas tehnoloģijām un to racionālu izmantošanu atbilstoši slimnīcu darbības mērķim, kur cita starpā arī teikts, ka pašreiz ir izveidojusies situācija, ka ierīces bieži vien tiek pirktas neatbilstoši slimnīcas profilam un to izvietojums un noslogojums ir neproporcionāls. Pieejamības problēmas var rasties no līdzekļu trūkuma, ja vajadzīgās tehnoloģijas vienkārši nav iespējams iegādāties, tomēr, ja pieejamību traucē arī tehnoloģiju nepārdomāta izmantošana, valstij ir jāievieš izmaiņas kārtībā, kādā ārstniecības iestādes tiek nodrošinātas ar medicīnas tehnoloģijām. Vēl jo vairāk – arī viens no programmas mērķiem ir racionāli, iedzīvotājiem pieejami izvietot un noslogot medicīnas tehnoloģijas. Tad varam spriest, vai programma tiek sekmīgi īstenota, arī ņemot vērā šo mērķi.

Neatliekamā medicīniskā palīdzība

Neatliekamās medicīniskās palīdzības jomā programmā paredzētais nav izpildīts – saskaņā ar programmu 2007.gadā pakalpojumi bija jānodrošina 223 brigādēm, tos nodrošināja 175,5 brigādes; vajadzēja darboties diviem reģionālajiem vadības un dispečeru centriem, bet neviens šāds centrs nav izveidots. Veselības ministrija gan norāda, ka šajos gados risinājušās aktivitātes, kas bija vērstas uz neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta centralizāciju. Un, lai gan programmas kvantitatīvie un kvalitatīvie rādītāji nav izpildīti, 2007.gadā ir nodrošināta darbības rezultātu izpilde, kas saistīta ar laiku, kādā pilsētu un pārējo teritoriju iedzīvotāji var sasniegt neatliekamo medicīnisko palīdzību. Veselības statistikas un medicīnas tehnoloģiju valsts aģentūras dati liecina, ka dzīvībai un veselībai kritiskos stāvokļos savlaicīgi (pilsētās 15 minūšu laikā, lauku teritorijās 25 minūšu laikā) 2007.gadā tika izpildīti 86,7% neatliekamās medicīniskās palīdzības izsaukumu. Sasniedzamais rādītājs bija 75%, tā kā tas tiešām ir izpildīts, taču varbūt ir vērts vērtēt, vai šim slieksnim nebūtu pamats būt augstākam. Turklāt 2006.gadā dzīvībai un veselībai kritiskos stāvokļos savlaicīgi tika izpildīti 88,4% izsaukumu, tātad savlaicīguma rādītājs pagājušajā gadā nedaudz pasliktinājās.

Arī neatliekamās medicīniskās palīdzības jomā parādās indikators tam, ka primārās veselības aprūpes sistēmā varētu būt nepilnības – par to liek domāt izsaukumu skaita pieaugums. Veselības ministrija uzskata, ka noviržu iemeslu analīzei būtu jāveic papildu pētījums.



Komentāri:       
Lai pievienotu komentāru, mājas lapas drošības apsvērumu dēļ, ievadiet zemāk attēlā redzamo 4 zīmju kodu. * e-pasts tiks uzrādīts pie komentāra
Veselības aprūpe  

     Kas notiek ar reformām un to rezultātiem veselības aprūpē?

Mediķi streikos, bet Eglīša solītā rīcības modeļa nav 20.08.2008. Maijā ministrs solīja, ka būs risinājums „plāna” budžeta gadījumam video_f

Vai mediķiem ir jāstrādā vairāk un bez atlīdzības? 22.05.2008. Virsstundu darbs veselības aprūpē: sistēma, par kuru zina visi, bet risina tikai daži video_f doc

Veselības ministra izaicinājums, ienaidnieki un pašcenzūra 15.05.2008. Vai streiku un slimnīcu apvienošanu strīdos Eglītis lietos intensīvo terapiju?

Slimnīcu apvienošana sākotnēji izdevumus tikai palielina 15.05.2008. Cik ilgā laikā un vai vispār var atmaksāties slimnīcu konglomerāti? video_f

Kāpēc „Gaiļezers” jāapvieno ar Austrumu slimnīcu? 15.05.2008. V.Mednis: lieli konglomerāti ir saimnieciski neefektīvi; V.Boka: resursi ir jāapvieno video_f

Kas sagaida feldšerus un ģimenes ārstus? 15.05.2008. I.Eglītis atklāj nostāju par feldšeru punktu slēgšanu un sarunām ar ģimenes ārstiem video_f

Mediķi streikos vai rīkosies vēl ekstremālāk? 15.05.2008. Arodbiedrības pārstāve: runa ir par taisnīgumu; ministrs: plānots būtisks algu kāpums video_f

Reformas medicīnā: kā vārdā un par kādu cenu? 13.05.2008. Šonedēļ par veselības aprūpes optimizāciju, prognozēm un ambīcijām

Veselības ministrs: „Gaiļezeram” jābūt Austrumu slimnīcā 06.05.2008. Vai plāns bez ekonomiska pamatojuma būs reāls un paliekošs plāns? doc

Vai „Gaiļezeru” pievienos Austrumu slimnīcai? 18.04.2008. Veselības ministrija nespēj sniegt apvienošanās ekonomisko pamatojumu video_f doc

Partneri:



         Dalibnieki         


Autors: